【115-1班級輔導】主題講座申請表～熱烈報名中～

Dear 班導師與輔導股長，您好：

非常感謝您為本校學生的付出！本中心115-1學期共提供3場班級輔導活動（每場1.5～2小時），供各班導師與輔導股長申請。

※活動目的：為提升本校學生心理、學習及生活適應，身心健康中心特辦理班級輔導，接受班級或團體輔導申請，以促進學生充分發展其潛能，創造充實且具意義的大學生活。

※申請方式：請導師或輔導股長填寫以下資訊，先選3個主題，再選3個班級可以的時段。由身心健康中心承辦人進行媒合，請耐心等候結果通知（以班級為單位，錄取一場次為限）。請以「媒合成功通知信件」為準。

※每場次提供百分百點數2點

小提醒：
1. 本活動「無法使用大學之道的課程時間」，使用大學之道以外時段者將優先安排。
2. 聯絡資訊請填寫正確，以利媒合活動，謝謝您。

講座DM下載點這裡

▼以下請填寫報名資料▼

*申請人姓名:

*申請人職稱:

導師
輔導股長

*申請班級:

(科系/年級/班別)

*參加活動人數:

*申請時段-1:

(例:年/月/日(二) 13:30-15:10)

*申請時段-2:

(例:年/月/日(一) 10:00-11:40)

*申請時段-3:

(例:年/月/日(三) 15:20-17:00)

班級教室:

(請申請人在媒合成功後協助借用教室)

*申請人常用信箱:

(請務必填寫正確)

*申請人聯絡方式:

(請以手機為主，務必填寫正確)

*個人資料蒐集利用聲明:

同意

本校辦理(班級輔導活動)，依據個人資料保護法(以下稱個資法)第八條第一項規定，為了確保使用者之個人資料、隱私及權益之保護，當您已閱讀並同意「單位個人資料保護法告知內容」時，即表示您願意以電子文件之方式行使法律所賦予同意之權利，並具有書面同意之效果 (以下為本單位依「個人資料保護法」規定，必須向您告知的各項聲明，請您務必詳閱。)
單位名稱：身心健康中心
蒐集個人資料之目的：S006班級輔導
蒐集個人資料之類別：(C001 識別個人者-姓名、電話、Email)
個人資料利用之期間：(115/09/01-115/12/31)
個人資料利用之地區：(中華民國境內)
個人資料利用之對象：(本校之相關人員)
個人資料利用之方式：(參加身心健康中心舉辦[班級輔導]活動)
當事人就其個人資料依個資法規定行使之下列權利，不得預先拋棄或以特約限制之：
(1)查詢或請求閱覽。(2)請求製給複製本。

*驗證碼

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